contoh laporan kasus stase pulmonologi (TB Paru)

I.    ANAMNESIS

      Identitas                          

      Nama                                 : Ny. SL

      Jenis Kelamin                    : Perempuan

      Umur                                 : 40 tahun

      Alamat                              : Jl. HRA Rahman Gg. Sederhana RT 001 RW 001 

      Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

      Pendidikan Terakhir          : SD

      Nomor RM                        : 702689

      Tanggal Masuk RS            : 08 Oktober 2014

      Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2014 pukul 09.00 WIB

      Keluhan Utama :

      Batuk Sejak + 3 bulan yang lalu

      Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dikeluhkan pasien adalah batuk berdahak dengan dahak berwarna kuning disertai adanya bercak darah. Batuk muncul sewaktu-waktu dan memberat dimalam hari, pasien sudah mengkonsumsi obat batuk namun batuk tidak berkurang. Sesak napas disangkal. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam tanpa harus beraktivitas, nafsu makan menurun, adanya mual serta muntah, dan pasien mengaku berat badannya semakin menurun. 2 bulan SMRS pesien mengeluh BAB cair dan BAK normal. Pasien mengaku telah mendapatkan terapi obat OAT selama 1½ bulan saat dirawat sebelumnya di RS Kota Pontianak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan menyangkal adanya riwayat penyakit lain yang pernah diderita seperti asma, hipertensi dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal bahwa di keluarganya ada atau pernah menderita penyakit serupa. Riwayat konsumsi obat 6 bulan pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit asma, kencing manis dan hipertensi pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan Sosial Ekonomi :

Merokok disangkal. Pasien tinggal dengan suami dan 3 orang anak di kamar kontrakan berukuran 5x6 m. Suami pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 15 tahun, merokok 1 bungkus sehari dan merokok di dalam rumah. Suami pasien sebelumnya pernah bekerja sebagai buruh bangunan di singkawang selama 2 tahun dan saat disana suami pasien memiliki riwayat gonta ganti pasangan.

II.  PEMERIKSAAN FISIK

      Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2014 pukul 20.30 WIB

      Status Generalis

Keadaan umum     : lemah

Keadaan sakit       : tampak sakit sedang

Kesadaran             : Compos Mentis, GCS : E4M6V5

Tanda vital

-          Nadi                      : 76 x/menit, lemah dengan irama teratur

-          Tekanan darah       : 80/60 mmHg

-          Napas                    : 28 x/menit, teratur, dengan jenis pernapasan thorakoabdominal

-          Suhu                      : 36,5°C per axila

      Kulit                      : warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (+), hiperpigmentasi pada ekstremitas atas dan bawah

      Kepala                   : bentuk tidak ada kelainan, simetris, nyeri tekan (-)

      Mata                      : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+)

      Telinga                  : sekret (-)

      Hidung                  : sekret (-), deviasi septum (-)

      Mulut                    : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, kandidiasis oral (+)

      Leher                     : Pembesaran limfonodi (-/-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)

      Jantung

-          Inspeksi     : ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula sinistra

-          Palpasi       : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

-          Perkusi      : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dextra

                    Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra

                    Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal sinistra

-          Auskultasi : Bunyi jantung SI SII tunggal, murmur (-), gallop (-)

      Abdomen

-          Inspeksi     : bentuk cekung, venektasi (-)

-          Palpasi       : distensi (-), nyeri tekan (+), hati dan lien tidak teraba

-          Perkusi      : asites (-), timpani

-          Auskultasi : bising usus (+)

      Ekstremitas           : oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), tremor (+) dex/sinistra

      Status Lokalis

      Torak                     : bentuk normal

      Paru

-          Inspeksi           : statis  : bentuk dada normal, simetris, kelainan kulit (-)

                          dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada gerakan paru

                          yang tertinggal

-          Palpasi             : pembesaran KGB (-) , nyeri tekan dada (+/+). Deviasi trakea  (-), Fremitus taktil paru kanan ↓ dibandingkan paru kiri.

-          Perkusi            : lapang paru dextra/sinistra (hipersonor/sonor)

-          Auskultasi       : Suara Napas Pokok : Vesikuler melemah sebelah dextra

                          Suara Napas Tambahan : rhonki basah halus (-/+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

      Laboratorium (hasil pemeriksaan tanggal 12 September 2014)

      Hb                  : 8,7 g/dL (11,7 – 17,3)

Ht                  : 25,4 % (38 – 54)

Leukosit         : 3.440/µL (3.600 – 11.000)

Limfosit         : 160/µL (1000 – 5000)

Trombosit      : 96.000/µL (150.000 - 440.000)

Ureum            : 18 mg/dl (10-50 mg/dl)

Kreatinin        : 0,4 mg/dl (0,6-1,3)

GDS              : 93 mg/dl (70-150)

SGOT            : 249,7 U/I (≤38 U/I)

SGPT             : 74,3 U/I (≤41 U/I)

Pemeriksaan Sputum (hasil tanggal 15 Oktober 2014)

Pewarnaan Ziehl Neelsen : BTA -

-          Kualitas foto baik

-          Tulang dan jaringan lunak dalam batas normal

-          Sudut costofrenikus dextra dan sinistra lancip

-          Terdapat gas di lambung dalam batas normal

-          Tidak terdapat pembesaran mediastinum

-          Tidak tampak lesi pada parenkim paru

-          Gambaran radiolusen pada paru sebelah kanan tanpa adanya vaskularisasi à pneumothoraks

-          gambaran radioopac berbentuk bulat yang menunjukkan à gambaran granuloma atau tuberkuloma yang khas pada pasien TB paru.

RESUME

          Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dikeluhkan pasien adalah batuk berdahak dengan dahak berwarna kuning disertai adanya bercak darah. Batuk memberat dimalam hari. Sesak napas disangkal. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam tanpa harus beraktivitas, nafsu makan menurun, adanya mual serta muntah, dan pasien mengaku berat badannya semakin menurun. 2 bulan SMRS pesien mengeluh BAB cair dan BAK normal. Pasien mengaku telah mendapatkan terapi obat OAT selama 1 ½ bulan saat dirawat sebelumnya di RS Kota Pontianak.

        Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat DM, hipertensi dan asma disangkal. Merokok disangkal. Pasien tinggal dengan suami dan 3 orang anak di kamar kontrakan berukuran 5x6 m. Suami pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 15 tahun, merokok 1 bungkus sehari dan merokok di dalam rumah. Suami pasien sebelumnya pernah bekerja sebagai buruh bangunan di singkawang selama 3 bulan dan saat disana suami pasien memiliki riwayat gonta ganti pasangan.

        Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan fremitus taktil paru kanan ↓ dibandingkan paru kiri, hipersonor di lapang paru sebelah kanan, auskultasi terdengar suara napas pokok vesikuler (+/+) namun melemah di sebelah kanan, suara napas tambahan terdapat rhonki basah halus di paru sebelah kiri. Pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), distensi abdomen (-) bising usus (+) dan suhu tubuh 36,5⁰C.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil kadar hemoglobin yang rendah, kadar hematokrit yang rendah, penurunan kadar leukosit, kadar limfosit rendah, penurunan kreatinin serum, dan peningkatan nilai SGPT serta SGOT. Hasil pemeriksaan sputum menunjukkan BTA (+). Hasil tes VCT atau HIV/AIDS (+). Pada fotothoraks tampak gambaran  radiolusen pada paru sebelah kanan yang menunjukkan adanya pneumothoraks dan paru sebelah kiri terdapat gambaran radioopac berbentuk bulat kecil yang menunjukkan adanya gambaran granuloma atau tuberkuloma yang khas pada pasien TB paru.

V.  DIAGNOSIS

      - TB Paru

      - HIV/AIDS

      - Pneumothoraks

VI. TATALAKSANA

      Non Medikamentosa :

-          Tirah baring

-          Terapi cairan RL atau NaCl 0,9% 500 ml

-          Terapi nutrisi

-           

      Medikamentosa :

-          Rifampisin 1 x 450 mg

-          Isoniazid 1 x 300 mg

-          Etambutol 1 x 750 mg

-          Pirazinamid 1 x 1500 mg

-          Kotrimoksasol 1 x 960 mg

-          Curcuma vitamin 2 x 200 mg

      Usulan Pemeriksaan Lanjutan :

-          Pemeriksaan darah rutin

-          Pemeriksaan tes fungsi hati dan ginjal

-          Pemeriksaan foto toraks PA

-          Pemeriksaan CD4

VII. PROGNOSIS

      Ad vitam               : dubia ad bonam

      Ad functionam      : dubia ad malam

      Ad sanactionam    : dubia ad malam